エキノコックス症検診のお申し込み
エキノコックス症検診のお申し込みフォームです。

小学校3年生以上の北斗市民の方で、この検診を5年以上受けていない方が対象です。
（直近5年以内に受けている場合、お申し込みがあっても無効となります。）

日時：令和8年7月30日（木）
　　　　当日14時00分から15時30分まで受付いたします。
会場：北斗市保健センター
検査方法：血液検査
料金：無料

受診を希望される方は、各項目に必要事項をご入力ください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
姓と名の間は一文字空けてください。
例）北斗　太郎

(全角20文字まで)
【2】※
姓と名の間は一文字空けてください。
例）ホクト　タロウ

(全角カナ20文字まで)
【3】※
(平成30年4月1日以前)
【4】※
(50文字まで)
〒
【5】
(50文字まで)
【6】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
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お問い合わせ先
部署名 民生部保健福祉課　健康推進係
電話番号 0138-73-3111（内線152～155）
メールアドレス hokenhukushi@city.hokuto.hokkaido.jp
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