このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
令和7年度難病患者支援研修会参加申込み【上川保健所】
令和7年10月17日、上川総合振興局で開催する難病患者支援研修会の申込みフォームです。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
参加される方について教えてください。
【1】
所属名(所在地市町村名)
※
例)居宅介護支援事業所○○(旭川市)
(100文字まで)
【2】
連絡先(電話番号、メールアドレスがあれば併せて入力ください。)
※
(100文字まで)
【3】
職種
※
(50文字まで)
【4】
氏名
※
(50文字まで)
【5】
職種の経験年数
※
(10文字まで)
研修前アンケートに御協力ください。
【6】
難病患者の支援経験について教えてください。
(3個まで選択可能)
難病患者の支援経験について教えてください。
現在、支援している
過去に、支援したことがある
今後、支援を予定している
支援経験はない
【7】
支援経験のある難病の疾患名を教えてください。
(例)ALS、パーキンソン病 など
(100文字まで)
【8】
難病患者の支援に際して困りごとや悩んでいることがあれば教えてください。
(300文字まで)
【9】
講師に質問したいことがあれば、入力ください。
(300文字まで)
【10】
主催者への連絡事項があれば、入力して下さい。
(300文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
上川保健所健康推進課健康支援係
電話番号
0166-46-5992
メールアドレス
kamikawaho.chihoken1@pref.hokkaido.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス