池田町西部地域コミュニティセンター使用許可申請
西部地域コミュニティセンター(西部コミセン)の予約用フォームです。
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西部地域コミュニティセンター使用申請
ご予約いただく前に、空き状況を必ずご確認ください。
 015-572-3111 (池田町役場 総務課 情報防災係)
申請者基本情報
【1】※
【2】※
(200文字まで)
〒
【3】
(200文字まで)
【4】※
(200文字まで)
【5】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
ご入力いただいた場合、申請内容がメールで届きます。
使用目的等
【7】※
(全角200文字まで)
【8】※
【9】
(全角200文字まで)
【10】※
別の方から、葬儀利用の申し出があった際に、本予約の変更が可能かを選択してください。
予約の内容（4件まで指定可能です）
【11】※
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【12】※
：
【13】※
：
【14】※
使用する施設にチェックを付けてください。
(6個まで選択可能)
使用施設１
【15】※
【16】※
使用目的が同一の場合に限ります。
2件目の予約を入れる
【17】※
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【18】※
：
【19】※
：
【20】※
使用する施設にチェックを付けてください。
(6個まで選択可能)
使用施設２
【21】※
【22】※
使用目的が同一の場合に限ります。
3件目の予約を入れる
【23】※
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【24】※
：
【25】※
：
【26】※
使用する施設にチェックを付けてください。
(6個まで選択可能)
使用施設３
【27】※
【28】※
使用目的が同一の場合に限ります。
4件目の予約を入れる
【29】※
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【30】※
：
【31】※
：
【32】※
使用する施設にチェックを付けてください。
(6個まで選択可能)
使用施設４
【33】※
【34】
周知チラシ等、その他申請に必要な添付書類があれば、添付願います。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【35】※
(1個まで選択可能)
空き状況を役場に確認しましたか
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 総務課情報防災係
電話番号 015-572-3111
メールアドレス bousai@town.hokkaido-ikeda.lg.jp
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