池田町西部地域コミュニティセンター使用許可申請
西部地域コミュニティセンター(西部コミセン)の予約用フォームです。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
西部地域コミュニティセンター使用申請
ご予約いただく前に、空き状況を必ずご確認ください。
 015-572-3111 (池田町役場 総務課 情報防災係)
申請者基本情報
【1】※
【2】※
(200文字まで)
〒
【3】
(200文字まで)
【4】※
(200文字まで)
【5】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
ご入力いただいた場合、申請内容がメールで届きます。
使用目的等
【7】※
(全角200文字まで)
【8】※
【9】
(全角200文字まで)
【10】※
別の方から、葬儀利用の申し出があった際に、本予約の変更が可能かを選択してください。
【11】※
適格請求書(インボイス)に対応した請求明細が必要な場合は、「必要」を選択してください。
予約の内容(4件まで指定可能です)
【12】※
 入力例:2026/01/01、2026/1/1
【13】※
:
【14】※
:
【15】※
使用する施設にチェックを付けてください。
(6個まで選択可能)
使用施設1
【16】※
【17】※
使用目的が同一の場合に限ります。
2件目の予約を入れる
【18】※
 入力例:2026/01/01、2026/1/1
【19】※
:
【20】※
:
【21】※
使用する施設にチェックを付けてください。
(6個まで選択可能)
使用施設2
【22】※
【23】※
使用目的が同一の場合に限ります。
3件目の予約を入れる
【24】※
 入力例:2026/01/01、2026/1/1
【25】※
:
【26】※
:
【27】※
使用する施設にチェックを付けてください。
(6個まで選択可能)
使用施設3
【28】※
【29】※
使用目的が同一の場合に限ります。
4件目の予約を入れる
【30】※
 入力例:2026/01/01、2026/1/1
【31】※
:
【32】※
:
【33】※
使用する施設にチェックを付けてください。
(6個まで選択可能)
使用施設4
【34】※
【35】
営利での利用の場合、周知チラシ等必要な申請書・通知書を添付願います。添付が無い場合、電話等にて確認する場合があります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【36】※
(1個まで選択可能)
空き状況を役場に確認しましたか
お問い合わせ先
部署名 町民課環境住宅係
電話番号 015-572-3111
メールアドレス kankyou@town.hokkaido-ikeda.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス