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北海道立看護学院等看護職員課程修学資金貸付金にかかる就業証明（令和２年度以前借受者（道立養成施設））
当該修学資金は所定の期間、返還免除対象施設で勤務すると返還債務が免除されますが、その勤務実績の証明となる「看護業務従事状況報告書」を毎年４月15日までに提出する必要があります。
※この申請は令和２年度以前に道立養成施設で貸付(旧制度)を受けた方用の申請となります。
●入力内容を送信する前に入力内容を出力することができます。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
看護業務従事状況報告書
【1】※
【2】※
(200文字まで)
【3】※
ひらがなで入力してください
(200文字まで)
【4】※
（ハイフン区切り）入力例:060-8588
(8文字)
【5】※
(50文字まで)
【6】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【8】※
【9】※
各修学資金で定められている免除対象施設に該当しているか確認してください。
免除対象施設でない場合、貸付金の返還義務が生じる事があります。
また、記載された施設に対して、就業実績について確認をすることがあります。

(20文字まで)
【10】
【11】※
市町村名以降の住所を入力してください(例:中央区北3条西6丁目)
(200文字まで)
【12】※
(4個まで選択可能)
業務内容
【13】※
年度毎に記入してください。（年度は４月１日から始まります）
年度の途中で入職された場合は入職日を記入してください。

(2017/04/01以降) 入力例:2024/01/01、2024/1/1
から
【14】※
年度毎に記入してください。（年度は３月３１日で終わります）
年度の途中で退職された場合は退職日を記入してください。

 入力例:2024/01/01、2024/1/1
まで
【15】
休職等で就業期間に含まれない中断期間の始期を記入してください。（中断期間がなければ記入は不要です）

 入力例:2024/01/01、2024/1/1
から
【16】
休職等で就業期間に含まれない中断期間の終期を記入してください。（中断期間がなければ記入は不要です）
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
まで
【17】
※看護業務を中断する場合、返還債務の履行猶予申請書の提出が必要です。合わせて作成し、提出をお願いします。
(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 北海道庁保健福祉部地域医療推進局医務薬務課看護政策係
電話番号 011-231-4111（内線25-364）
メールアドレス kango.seisaku1@pref.hokkaido.lg.jp
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