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令和7年11月17日（月）乳歯けんしんWEB予約
乳歯けんしんの申込みフォームです。
「歯が生えたら」「２歳」など、歯科健診のない節目の時期にご利用下さい。
保護者の方も簡易な歯科健診を受けられるので、是非この機会にご利用下さい。
※フッ素塗布の実施はありません。
［対 象］就学前の乳幼児とその保護者（恵庭市民）
［内 容］歯科医師の健診
［持ち物］母子健康手帳
［料 金］無料
［会 場］えにあす２階会議室８
申込み後のキャンセルや変更は、保健センターにお電話下さい。
［連絡先］恵庭市保健センター ☎0123-25-5700
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字（①,②）
ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
お子さんの氏名（１名分）
※
(20文字まで)
【2】
お子さんの生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【3】
電話番号（ハイフンなし）
※
(11文字まで)
【4】
メールアドレス
※
【5】
受付時間
※
（残り25）
(1個まで選択可能)
受付時間
11月17日（月）13：00
（残り3）
11月17日（月）13：10
（残り3）
11月17日（月）13：20
（残り4）
11月17日（月）13：30
（残り3）
11月17日（月）13：40
（残り3）
11月17日（月）13：45
（残り2）
【6】
相談したいことがありましたらご記入下さい
(200文字まで)
【7】
保護者の方の歯科健診について
※
保護者の方も簡易な歯科健診が受けられます。当日に変更も可能です。
保護者の方の歯科健診について
希望あり
希望なし
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
保健福祉部保健課
電話番号
0123-25-5700
メールアドレス
hokenka@city.eniwa.hokkaido.jp
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