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千歳市産後ケア事業利用申請
※
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環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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以下のエラーがあります。
×
【1】
申請者(産婦)氏名
※
※申請者は利用者本人となります。
漢字(例:千歳 美咲)
(100文字まで)
【2】
申請者氏名(フリガナ)
※
カタカナ(例:チトセ ミサキ)
(100文字まで)
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
郵便番号
※
(200文字まで)
〒
【5】
住所
※
※千歳市に住民票がある方のみ
(200文字まで)
千歳市
【6】
電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【7】
緊急連絡先
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【8】
緊急連絡先氏名
※
(200文字まで)
【9】
利用者との関係
夫(パートナー)
祖父母
きょうだい
その他
【10】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【11】
今回の妊娠について
※
今回の妊娠について
単胎
多胎
【12】
子の氏名
※
漢字(例:千歳 空)
(200文字まで)
【13】
子の氏名
※
カタカナ(例:チトセ ソラ)
(200文字まで)
【14】
出産日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【15】
出産施設名
(200文字まで)
【16】
在胎(妊娠)週数
数字を入力してください
(50文字まで)
週
【17】
性別
※
性別
男の子
女の子
【18】
出生順位
※
出生順位
第1子
第2子
第3子
第4子以降は数字を入力
【19】
子の氏名(双子の場合)
※
双子のうちひとりを入力してください
漢字(例:千歳 舞)
(200文字まで)
【20】
子の氏名(フリガナ)
※
双子のうち、ひとりを入力してください
カタカナ(例:チトセ マイ)
(200文字まで)
【21】
性別
※
性別
男の子
女の子
【22】
出生順位
※
出生順位
第1子
第2子
第3子
第4子以降は数字を入力
【23】
子の氏名(双子の場合)
※
双子のうちひとりを入力してください
漢字(例:千歳 翼)
(200文字まで)
【24】
子の氏名(フリガナ)
※
例:チトセ ツバサ
(200文字まで)
【25】
性別
※
性別
男の子
女の子
【26】
出生順位
※
出生順位
第1子
第2子
第3子
第4子以降は数字を入力
【27】
世帯区分(課税状況)について
※
市民税非課税世帯及び生活保護世帯をチェックされた方は、世帯員の課税状況、生活保護受給状況について確認します
世帯区分(課税状況)について
市民税課税世帯
市民税非課税世帯
生活保護世帯
【28】
利用の理由や目的について
※
(7個まで選択可能)
利用の理由や目的について
産後のからだと心のケア
心身の休養
授乳について不安がある
沐浴や育児の方法を知りたい
赤ちゃんの発育・発達のチェック
家族等の支援が得られない
その他
【29】
利用にあたっての同意事項
※
同意いただける方はチェックしてください
(8個まで選択可能)
利用にあたっての同意事項
(1)千歳市産後ケア事業(「以下「本事業」)の利用にあたり、千歳市が私及び世帯員の千歳市民税情報について調査・確認すること。確認の結果、確認が証明できる書類を提出すること
(2)本事業を委託する事業所(以下、「委託事業者」)に対して、事業の利用にあたって必要な私及び家族の個人情報が提供されること
(3)本事業を利用した支援情報は、市の母子保健を担当する保健師に提供されること
(4)委託事業者が受診先である医療機関等からケアの継続の必要な情報提供を受けること
(6)委託事業者の状況等により、利用希望日に利用できない場合があること
(7)前々日12時以降のキャンセルは、利用したこととみなし、委託事業者へキャンセル料として利用者負担金を支払うこと。また、委託事業者からの利用券の提出を求められた場合は、7日以内に提出すること
(8)医療行為等が必要になった場合または感染症のり患中は、本事業の利用ができない場合があること
(9)本事業の利用決定後の取り消しまたは決定内容の変更をしたい場合は、速やかに市に連絡すること
【30】
上記(1)~(9)に同意しますか
※
上記(1)~(9)に同意しますか
同意する
同意しない
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
保健福祉部 母子保健課
電話番号
0123-24-0133
メールアドレス
boshihoken@city.chitose.lg.jp
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