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令和7年度 池田町各種健(検)診申し込み
令和７年度各種健(検)診の申込フォームです。必要事項を入力してください。
★下記の内容は必ずお読みください！★
各種検診のお申込みは、申込受付開始日より電話受付と並行して先着順でお受けします。予約システムの都合上、予約枠の増減がすぐに反映できないことから、申込完了後に保健センターからご予約内容や時間の変更をお願いする場合がございます。あらかじめご了承ください。
※町内医療機関（十勝いけだ地域医療センター、くりばやし医院、藤田クリニック）で健診を受けたい場合には、こちらのフォームからはご予約できません。直接各医療機関へお申込みください。
※申し込み内容に確認が必要な場合には、電話またはメールをすることがあります。日中連絡がつく電話番号もしくはメールアドレスをご入力ください。メールでの連絡を希望される方で、ドメイン指定をしている方は＠town.hokkaido-ikeda.lg.jpからのメール受信の許可設定をしてください。
※ご不明な点がありましたら、保健推進係（平日8：45～17：30 ☎015-572-2100）までご連絡ください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字（①,②）
ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
旧漢字（髙,﨑）
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以下のエラーがあります。
×
【1】
受診したい方の氏名
※
姓名の間に空欄を入れてください
(200文字まで)
【2】
カナ
※
(200文字まで)
【3】
性別
※
性別
男性
女性
【4】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【5】
住所
※
(200文字まで)
〒
【6】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
メールアドレス
申込後に内容確認メールを受信したい方、申込後に町からご連絡を差し上げることがあった場合にメールでの連絡を希望される方は入力してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【8】
健康保険の種類（受診日時点）
※
国保特定健診および後期高齢者健診をご希望される場合、受診日当日に国民健康保険または後期高齢者医療保険に加入されていることが条件となります。
また、健診の助成は一人１回までとなります。他の医療機関などですでに済まされている場合は、受けられない場合がありますのでご了承ください。
健康保険の種類（受診日時点）
国民健康保険
社会保険（協会けんぽ、共済組合等）
後期高齢者医療保険
【9】
社会保険等の種類
※
受診日時点で加入されている社会保険等の種類をご記入ください。
(200文字まで)
【10】
受診される方の年代
※
受診される方の年代
小学3年生～19歳
20～39歳
40歳～74歳
75歳以上
【11】
受診する健(検)診の種類（小学3年生～19歳）
※
あなたが対象となる健(検)診は以下の通りです。
受診を希望するものをお選びください。
(2個まで選択可能)
受診する健(検)診の種類（小学3年生～19歳）
エキノコックス検査（小学3年生以上）
骨粗しょう症検診（16歳以上の女性）※個別検診のみ
【12】
受診する健(検)診（20歳～39歳）
※
あなたが対象となる健(検)診は以下の通りです。
受診を希望するものをお選びください。
(4個まで選択可能)
受診する健(検)診（20歳～39歳）
プレ特定健診(20歳・30歳代特定健診)
子宮がん検診（女性のみ）
エキノコックス検査
骨粗しょう症検診（女性のみ）※個別検診で実施
その他（厚生病院人間ドック、がんドック）
【13】
受診する健(検)診の種類（40～74歳国保）
※
あなたが対象となる健(検)診は以下の通りです。
受診を希望するものをお選びください。
(10個まで選択可能)
受診する健(検)診の種類（40～74歳国保）
セット健診（特定健診と胃・肺・大腸がん検診のセット）
国保特定健診（池田町国保加入者）
胃がん検診
肺がん・結核検診
大腸がん検診
子宮がん検診（女性のみ）
乳がん検診（女性のみ）
前立腺がん検診（50歳以上の男性のみ）
エキノコックス検査
骨粗しょう症検診（女性のみ）※個別検診で実施
B型・C型肝炎ウイルス検査（以前受けていない方）
その他（脳ドック、厚生病院人間ドック、がんドック）
【14】
受診する健(検)診の種類（40～74歳社保）
※
あなたが対象となる健(検)診は以下の通りです。
受診を希望するものをお選びください。
※日曜健診やレディース健診で社会保険等加入者の被扶養者の方が特定健診の受診を希望される場合には、社会保険者が発行する受診券が必要です。
(9個まで選択可能)
受診する健(検)診の種類（40～74歳社保）
セット健診（特定健診と胃・肺・大腸がん検診のセット）
特定健診（社会保険等加入者の被扶養者）※日曜健診とレディース健診のみ実施
胃がん検診
肺がん・結核検診
大腸がん検診
子宮がん検診（女性のみ）
乳がん検診（女性のみ）
前立腺がん検診（50歳以上の男性のみ）
エキノコックス検査
骨粗しょう症検診（女性のみ）※個別検診で実施
B型・C型肝炎ウイルス検査（以前受けていない方）
その他（脳ドック、厚生病院人間ドック、がんドック）
【15】
受診する健(検)診の種類（75歳以上）
※
あなたが対象となる健(検)診は以下の通りです。
受診を希望するものをお選びください。
(10個まで選択可能)
受診する健(検)診の種類（75歳以上）
セット健診（特定健診と胃・肺・大腸がん検診のセット）
後期高齢者健診（後期高齢者医療保険加入者）
胃がん検診
肺がん・結核検診
大腸がん検診
子宮がん検診（女性のみ）
乳がん検診（女性のみ）
前立腺がん検診（男性のみ）
エキノコックス検査
骨粗しょう症検診（女性のみ）※個別検診で実施
B型・C型肝炎ウイルス検査（以前受けていない方）
その他（脳ドック、厚生病院人間ドック、がんドック）
【16】
プレ特定健診(20歳・30歳代特定健診)
※
プレ特定健診は以下の方法で受診できます。町内医療機関での個別受診を希望される場合は、病院へ直接申し込みが必要ですので、こちらからは申込が出来ません。
巡回ドック（6月・11月実施の集団検診）
日曜健診（11月実施の集団検診）
レディース検診（7月実施の女性限定の集団検診
町内医療機関での個別健診（※病院へ直接申込が必要）
【17】
セット健診（40歳以上）
※
セット健診は以下の方法で受診できます。
【注意点等】
・セット健診を受ける場合は、特定健診または後期高齢者と胃がん検診、肺がん・結核検診、大腸がん検診を同日で実施します。
・巡回ドック、日曜健診での胃がん検診は、胃X線検査（バリウム）のみの実施です。胃内視鏡検査は実施できませんので、ご注意ください。
・
社会保険等加入者の被扶養者の方がセット健診を受診できるのは日曜健診のみ
です。
巡回ドック（6月・11月実施）※胃X線検査のみ
日曜健診（11月実施）※胃X線検査のみ
【18】
国保特定健診（40～74歳）
※
国保特定健診は以下の方法で受診できます。町内医療機関での個別受診を希望される場合は、病院へ直接申し込みが必要ですので、こちらからは申込が出来ません。
巡回ドック（6月・11月実施の集団検診）
日曜健診（11月実施の集団健診）
レディース健診（7月実施の女性限定の集団検診）
脳ドックで受診券を利用する
厚生病院人間ドックで受診券を利用する
がんドックで受診券を利用する
町内医療機関での個別健診（※病院へ直接申込が必要）
【19】
特定健診（40～74歳社保）
※
社会保険等加入者の被扶養者の特定健診は以下の方法で受診できます。
※社会保険者が発行する特定健診受診券が必要です。
※一部対象外となる社会保険があります。対象外の場合には、後日保健センターよりご連絡いたします。
日曜健診（11月実施の集団検診）
レディース健診（7月実施の女性限定の集団検診）
【20】
後期高齢者健診（75歳以上）
※
後期高齢者健診は以下の方法で受診できます。町内医療機関での個別受診を希望される場合は、病院へ直接申し込みが必要ですので、こちらからは申込が出来ません。
巡回ドック（6月・11月実施の集団検診）
日曜健診（11月実施の集団検診）
レディース検診（7月実施の女性限定の集団検診）
脳ドックで受診券を利用する
厚生病院人間ドックで受診券を利用する
がんドックで受診券を利用する
町内医療機関での個別健診（※病院へ直接申込が必要）
【21】
胃がん検診（40歳以上）
※
胃がん検診は以下の方法で受診できます。町内医療機関での個別受診を希望される場合は、病院へ直接申し込みが必要ですので、こちらからは申込が出来ません。
巡回ドック（6月・11月実施）※胃X線検査(バリウム)のみ
日曜健診（11月実施）※胃X線検査(バリウム)のみ
厚生病院人間ドック（通年実施）
町内医療機関での個別検診（※病院へ直接申込が必要）
【22】
肺がん・結核検診（40歳以上）
※
肺がん・結核検診は以下の方法で受診できます。町内医療機関での個別受診を希望される場合は、病院へ直接申し込みが必要ですので、こちらからは申込が出来ません。
巡回ドック（6月・11月実施）
日曜健診（11月実施）
厚生病院人間ドック（通年実施）
町内医療機関での個別検診（※病院へ直接申込が必要）
【23】
大腸がん検診（40歳以上）
※
大腸がん検診は以下の方法で受診できます。町内医療機関での個別受診を希望される場合は、病院へ直接申し込みが必要ですので、こちらからは申込が出来ません。
巡回ドック（6月・11月実施）
日曜健診（11月実施）
レディース健診（7月・12月実施）
厚生病院人間ドック（通年実施）
町内医療機関での個別検診（※病院へ直接申込が必要）
【24】
前立腺がん検診（50歳以上の男性のみ）
※
前立腺がん検診は以下の方法で受診できます。町内医療機関での個別受診を希望される場合は、病院へ直接申し込みが必要ですので、こちらからは申込が出来ません。
巡回ドック（6月・11月実施）
日曜健診（11月実施）
町内医療機関での個別検診（※病院へ直接申込が必要）
【25】
エキノコックス検査（小学3年生以上）
※
エキノコックス検査は以下の方法で受診できます。町内医療機関での個別受診を希望される場合は、病院へ直接申し込みが必要ですので、こちらからは申込が出来ません。
※5年おきの受診がおすすめです。
巡回ドック（6月・11月実施の集団健診）
日曜健診（11月実施の集団健診）
町内医療機関での個別検診（※病院へ直接申込が必要）
【26】
骨粗しょう症検診（16歳以上の女性のみ）
※
骨粗しょう症検診は以下の方法で受診できます。町内医療機関の個別検診は、病院へ直接申し込みが必要ですので、こちらからは申込が出来ません。
※骨粗しょう症検診は集団健診(巡回ドック、日曜健診、レディース健診)では受診できません。
町内医療機関での個別検診（※病院へ直接申込が必要）
【27】
B型・C型肝炎ウイルス検査（40歳以上）
※
B型・C型肝炎ウイルス検査は以下の方法で受診できます。町内医療機関の個別検診は、病院へ直接申し込みが必要ですので、こちらからは申込が出来ません。
※以前に受けたことがない方が対象です。
巡回ドック（6月・11月実施）
日曜健診（11月実施）
町内医療機関での個別検診（※病院へ直接申込が必要）
【28】
【巡回ドック】ご希望の受診日時
※
巡回ドックは以下の日程で行います。ご希望の日時をお選びください。
＜6月分＞
※終了しました。
日にち：6月17日(火)、18日(水)
受付時間：午前6時30分～10時30分（30分毎に受付）
会場：池田町保健センター
＜11月分＞
日にち：11月26日(水)、27日(木)
受付時間：午前6時30分～10時30分（30分毎に受付）
会場：池田町保健センター
※胃がん検診は、
各受付枠で2～3名程度の受診
とさせていただきます。
予約枠を超える申し込みがあった場合には、先着順で予約を受け付けます。
あらかじめご了承ください。
11月26日（水）6：30～7：00 （残り4）
11月26日（水）7：00～7：30 （残り6）
11月26日（水）7：30～8：00 （残り6）
11月26日（水）8：00～8：30 （残り4）
11月26日（水）8：30～9：00 （残り6）
11月26日（水）9：00～9：30 （残り4）
11月26日（水）9：30～10：00 （残り6）
11月26日（水）10：00～10：30 （残り5）
11月27日（木）6：30～7：00 （残り4）
11月27日（木）7：00～7：30 （残り2）
11月27日（木）7：30～8：00 （残り6）
11月27日（木）8：00～8：30 （残り5）
11月27日（木）8：30～9：00 （残り6）
11月27日（木）9：00～9：30 （残り6）
11月27日（木）9：30～10：00 （残り6）
11月27日（木）10：00～10：30 （残り4）
【29】
【日曜健診】ご希望の受診日時
※
日曜健診は以下の日程で行います。ご希望の日時をお選びください。
日にち：11月9日（日）
受付時間：午前6時30分～10時（30分毎の受付）
会場：池田町保健センター
※胃がん検診は、
各枠5～6名程度の受診
とさせていただきます。
予約枠を超える申し込みがあった場合には、先着順で予約を受け付けます。
あらかじめご了承ください。
11月9日（日）6：30～7：00 （残り9）
11月9日（日）7：00～7：30 （残り8）
11月9日（日）7：30～8：00 （残り9）
11月9日（日）8：00～8：30 （残り7）
11月9日（日）8：30～9：00 （残り8）
11月9日（日）9：00～9：30 （残り9）
11月9日（日）9：30～10：00 （残り9）
【30】
子宮がん検診（20歳以上の女性）
※
子宮がん検診は以下の方法で受診できます。
個別医療機関での受診（通年実施）
レディース健診（7月・12月の女性限定の集団検診）
【31】
乳がん検診（40歳以上の女性）
※
乳がん検診は以下の方法で受診できます。
個別医療機関での受診（通年実施）
レディース健診（7月・12月の女性限定の集団検診）
【32】
【個別子宮がん検診】受診を希望する病院
※
子宮がん検診を受けたい医療機関を選択してください。医療機関により、この申込後に改めて直接予約のご連絡をしていただく必要がある場合があります。
医療機関への予約が必要かどうかは、申込後に町から送付する案内文をご確認ください。
帯広厚生病院
帯広協会病院
慶愛病院
慶愛女性クリニック
帯広レディースクリニック
坂野産科婦人科
【33】
【個別乳がん検診】受診を希望する病院
※
乳がん検診を受けたい医療機関を選択してください。医療機関により、この申込後に改めて直接予約のご連絡をしていただく必要がある場合があります。
医療機関への予約が必要かどうかは、申込後に町から送付する案内文をご確認ください。
帯広厚生病院
帯広協会病院
帯広第一病院
北斗クリニック
上徳整形外科・乳腺外科
めぐみ乳腺クリニック
【34】
【レディース検診】ご希望の受診日時
※
レディース健診は以下の日程で実施します。ご希望の日時をお選びください。
※特定健診又は後期高齢者健診が受けることができるのは7月のみです。
<7月分>
※終了しました。
日にち：7月10日（木）
受付時間：午前8時30分～11時15分（30分毎の受付）
会場：池田町保健センター
※乳がん検診は定員に達しました。
<12月分>
日にち：12月9日（火）
受付時間：午前8時30分～13時45分（30分毎の受付）
会場：池田町保健センター
※検査項目により受診できる人数に制限があります。予約を超える申し込みがあった場合には、先着順で予約を受け付けますのであらかじめご了承ください。
12月9日（火）8：30～8：45 （残り10）
12月9日（火）9：00～9：15 （残り10）
12月9日（火）9：30～9：45 （残り9）
12月9日（火）10：00～10：15 （残り9）
12月9日（火）12：30～12：45 （残り10）
12月9日（火）13：00～13：15 （残り10）
12月9日（火）13：30～13：45 （残り9）
【35】
【レディース検診】オプション検査（子宮がん検診）
子宮がん検診ではオプションで下記の検査が受けられます。ご希望される場合はお選びください。
※オプション検査については町の助成制度はありません。
(2個まで選択可能)
【レディース検診】オプション検査（子宮がん検診）
経腟超音波検査・・・1,540円
HPV(ヒトパピローマウイルス)検査・・・5,500円
【36】
【レディース検診】オプション検査（乳がん検診）
乳がん検診ではオプションで乳房超音波検査が受けられます。
希望される場合は、上記で乳がん検診をお申込みいただいた時間枠と同じ時間枠をお選びください。
乳房超音波検査・・・5,665円
※オプション検査については町の助成制度はありません。
【12/9（火）8：30～8：45】乳房超音波検査 （残り2）
【12/9（火）9：00～9：15】乳房超音波検査 （残り2）
【12/9（火）9：30～9：45】乳房超音波検査 （残り2）
【12/9（火）10：00～10：15】乳房超音波検査 （残り2）
【12/9（火）10：30～10：45】乳房超音波検査 （残り2）
【12/9（火）12：30～12：45】乳房超音波検査 （残り2）
【12/9（火）13：00～13：15】乳房超音波検査 （残り2）
【12/9（火）13：30～13：45】乳房超音波検査 （残り2）
【37】
その他（脳ドック、厚生病院人間ドック、がんドック）
※
脳ドック、厚生病院人間ドック、がんドックのうち、希望される健診をお選びください。
脳ドック（40歳以上）
厚生病院人間ドック
がんドック
【38】
【脳ドック】受診をする上での条件
※
脳ドックを受診する場合には、下記の条件に該当している必要があります。
１．満40歳以上
２．令和6年度に町の助成を受けて脳ドックを受診していない
３．脳神経外科に通院していない
４．北斗病院までの移動は自力もしくは家族等の送迎で可能
※どれか一つでも該当しない場合には、町の助成を受ける形での受診ができませんのでご了承ください。
【脳ドック】受診をする上での条件
上記すべての条件に該当します
いずれかの条件に該当しません（町の助成を受けて受診できません）
【39】
【脳ドック】受診希望日時
※
脳ドックは以下の月に実施します。ご希望の受診月をお選びください。
【脳ドック】受診希望日時
9月
10月
【40】
【脳ドック】ご希望の受診日時（9月）
※
9月の脳ドックは以下の日程で行います。ご希望の日時をお選びください。
＜受付時間＞
午前→8時30分～8時45分
午後→12時15分～12時30分
9月11日（木）午後 （残り1）
9月16日（火）午後 （残り2）
9月17日（水）午前 （残り2）
9月19日（金）午後 （残り2）
9月25日（木）午前 （残り2）
9月26日（金）午前 （残り2）
【41】
【脳ドック】ご希望の受診日時（10月）
※
10月の脳ドックは以下の日程で行います。ご希望の日時をお選びください。
＜受付時間＞
午前→8時30分～8時45分
午後→12時15分～12時30分
10月9日（木）午後 （残り1）
10月10日（金）午後 （残り1）
10月15日（水）午後 （残り1）
10月16日（木）午後 （残り2）
10月20日（月）午前 （残り1）
10月21日（火）午前 （残り1）
10月29日（水）午前 （残り2）
【42】
【がんドック】糖尿病の有無（HbA1c7以上、空腹時血糖150以上）
※
がんドックを受診するにあたり、該当するものにチェックを入れてください。
【がんドック】糖尿病の有無（HbA1c7以上、空腹時血糖150以上）
ある
ない
【43】
【がんドック】受診をする上での注意点
※
・糖尿病のある方でHbA1c（ヘモグロビンエーワンシー）の値が7以上もしくは、空腹時の血糖値が150以上の場合には、
PET-CT検査において判定が難しくなるため、正確な検査とならないことがあります。
あらかじめご了承ください。
・
町から受診に関する案内用紙が届いてから、北斗病院（0155-47-7777）へ予約の電話してください。
・
受診日までに健康保険が切り替わった場合には、保健センターへご連絡ください。
【がんドック】受診をする上での注意点
了承した
【44】
【脳ドック・がんドック】体内に金属が入っている（銀歯は除く）
※
脳ドックを受診するにあたり、該当するものにチェックを入れてください。
【脳ドック・がんドック】体内に金属が入っている（銀歯は除く）
ある
ない
【45】
【脳ドック・がんドック】体内に入っている金属の種類と部位
※
脳ドックやがんドックの検査内容として、MRI検査があるため、体内に金属が入っている方はどのような種類の金属が、体の中のどの部位に入っているのかを教えてください。
（例）右の股関節にチタン合金が入っている 等
※体内に入っている金属の種類により、MRI検査が受けられない場合があります。術後にMRI検査を受けたことがない方で、体内の金属がMRI検査に対応できるものかわからない場合は、手術を受けた病院へ事前にお問い合わせください。
(200文字まで)
【46】
【厚生病院人間ドック】農協加入の有無
※
あなたは農協組合員ですか？
農協組合員の方は、農協での助成も受けられることから、農協を通じてお申込みください。
※町の助成額の詳細はこちらをご覧ください。
【厚生病院人間ドック】農協加入の有無
農協の組合員ではない
農協組合員（※農協を通じて申し込みが必要）
【47】
【厚生病院人間ドック】受診希望日
いつ頃の受診を希望されますか？
希望の受診時期がある方はご予定を教えてください。
※
受診日はこの申込後に町から送付する案内文がお手元に届き次第、直接厚生病院へ連絡していただくことで確定となります。
※国保特定健診や後期高齢者健診の対象となる方は、町から4月末～5月初め頃に送付する受診券がお手元に届いてから受診してください。（それ以前に受診した場合には、町で特定健診の助成ができません。）
(2025/04/01～2026/03/31の期間内) 入力例:2025/01/01、2025/1/1
頃を希望
【48】
【脳ドック・人間ドック・がんドック】特定健診・後期高齢者健診との併用
※
特定健診や後期高齢者健診の助成を利用されますか？
町より送付する「国保特定健診受診券」「後期高齢者健診受診券」を脳ドックまたは人間ドックで利用すると、利用しない場合と比べてとても
お得に受けられます。
※国保特定健診、後期高齢者健診の助成は1人1回です。
【脳ドック・人間ドック・がんドック】特定健診・後期高齢者健診との併用
受診券を使用する
受診券を使用しない
【49】
連絡方法
※
申込後に保健センターより申込内容の確認等のためにご連絡をする場合があります。
連絡をする際に希望する方法をお選びください。
連絡方法
電話とメールどちらでも構わない
電話での連絡希望
メールでの連絡希望
【50】
自由記載欄（ご要望など）
健診に関するご要望や、申込内容確認のために保健センターからの連絡する場合に連絡を希望する時間帯等ございましたら、ご記入ください。
(500文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
保健子育て課保健推進係
電話番号
015-572-2100
メールアドレス
suishin@town.hokkaido-ikeda.lg.jp
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