簡易申請受付

「こくほ健康出前講座」利用予約

●室蘭市「こくほ健康出前講座」の利用予約です。
●保健師、管理栄養士、健康診断担当者があなたの町の集会などで講座を行います。国民健康保険加入者が参加する、町内会などでご利用ください。

【ご利用の流れ】
(1) 以下の必要事項を入力しお申し込みください。
(2) お申し込み後、当日の流れなど詳しく内容を確認をさせていただきたいと思いますので、室蘭市から電話にてご連絡をいたします。

※他の方と予約が重複した場合などは、第1希望の日時以外のご利用をお願いする場合がございますので、あらかじめご了承ください。

※送信後、1週間以上経過しても室蘭市からの連絡がない場合は、うまく送信されていない可能性があります。その際はお手数ですが室蘭市保険年金課(0143-25-1010)までご連絡をお願いいたします。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

申込者の情報

【1】氏名（漢字）※

※姓と名の間にスペースを入力してください。
(全角50文字まで)

【2】氏名（カナ）※

※姓と名の間にスペースを入れて、カタカナで入力してください。
(全角カナ50文字まで)

【3】住所※

※アパートにお住まいの場合は、アパート名と部屋番号を入力してください。
入力例:室蘭市海岸町１丁目１番１号くじらんアパート１０１号室

(全角200文字まで)

【4】電話番号※

※日中ご連絡がつく電話番号を入力してください。
※市外局番から半角ハイフン区切りで入力してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【5】メールアドレス

※メールアドレスを入力いただくと、受付完了のメールが送信されます。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

「こくほ健康出前講座」の申込内容

【6】講座会場名※

(200文字まで)

【7】講座会場の住所※

【8】参加人数※

(200文字まで)

【9】希望日（第1希望）※

通常は、月～金曜日（平日）になります。

年月日

【10】開始希望時間（第1希望）※

通常は、9～16時の間になります。講話の時間は1時間を予定しています。

：

【11】希望日（第2希望）※

通常は、月～金曜日（平日）になります。

年月日

【12】開始希望時間（第2希望）※

通常は、9～16時の間になります。講話の時間は1時間を予定しています。

：

【13】講話内容の希望について※

健康に関する内容をお話します。「その他」にチェックを入れた方は、「【14】ご希望、ご要望がありましたらご入力ください。」の欄に、ご希望内容を入力してください。
(7個まで選択可能)

室蘭市におまかせ
健診の受け方と結果の見方について
生活習慣病（高血圧、糖尿病、脂質異常症）について
たばこについて
バランスの良い食事について
かんたんなストレッチ、体操について
その他

【14】ご希望、ご要望がありましたらご入力ください。

※講話内容の希望がある場合は、こちらに入力してください。

(9999文字まで)

部署名	生活環境部保険年金課給付係
電話番号	0143-25-1010
メールアドレス	kokuho@city.muroran.lg.jp