第10期介護保険事業計画(令和9年度~令和11年度)策定にかかる施設整備等意向調査
北広島市高齢者保健福祉計画・第10期介護保険事業計画(令和9年度から令和11年度)の策定にあたり、令和9年度~令和11年度までに北広島市内において施設整備に係る意向を把握するためのサービス種類別調査です。
※本調査はあくまで事業計画策定のための資料として活用するものであり、法人名や調査の内容は公表しません。
※調査票を提出したことによって、意向のあった施設整備等を第10期介護保険事業計画に位置づけることを確約するものではありません。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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法人情報
【1】
法人名を入力してください。

(全角40文字まで)
【2】
法人所在地を入力してください。

(全角40文字まで)
【3】
電話番号を入力してください。

(全角20文字まで)
【4】
メールアドレスを入力してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【5】
入力してください。

(全角20文字まで)
整備の意向について
【6】
整備区分について該当するものを選択してください。
※複数項目を検討している場合はお手数ですが項目ごとに申請いただきますようお願いします。

問1
【7】
その他を選択した場合具体的内容を入力して下さい。
(50文字まで)
【8】
サービス種別を入力してください。
(50文字まで)
サービス種別について

居宅サービス
訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護

地域密着型サービス
定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護(GH)、地域密着型特定施設入居者生活介護(定員29名以下)、地域密着型介護老人福祉施設(定員29名以下)

施設サービス
介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設、介護医療院

施設サービス(介護保険外)
有料老人ホーム(住宅型)、サービス付き高齢者向け住宅、ケアハウス
【9】
定員数を入力してください。

(数字10文字まで)
【10】
建設整備区分について選択してください。
問4
【11】
その他を選択した場合具体的内容を入力して下さい。
(50文字まで)
【12】
開設見込み年度を入力してください。
(令和9年4月1日~令和12年3月31日の期間内)
【13】
日常生活圏域について選択してください。
問6
日常生活圏域について

東部地区
中の沢、北の里、共栄、共栄町、東共栄、美咲き野、中央、朝日町、稲穂町西・東、新富町西・東、美沢、東の里、富ヶ岡、南の里、Fビレッジ

西の里地区
西の里、虹ヶ丘、西の里北・東・南

西地区
希望ヶ丘、輪厚、輪厚中央、輪厚元町、輪厚工業団地、島松、三島、仁別、大曲全域

北広島団地地区A
栄町、広葉町、北進町、輝美町、青葉町、若葉町、南町、白樺町、

北広島団地地区B
松葉町、泉町、高台町、里見町、山手町、緑陽町
【14】
補助金の活用を予定していますか。
問7
【15】
「有」を選択した場合具体的内容を入力して下さい。
(50文字まで)
【16】
開設理由、特色等を入力してください。

(1000文字まで)
【17】
市への意見等自由記載欄としてご使用ください。

(500文字まで)
お問い合わせ先
部署名 北広島市保健福祉部高齢者支援課
電話番号 011-372-3311
メールアドレス kourei@city.kitahiroshima.lg.jp
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