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令和7年度 集団健診申込フォーム
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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×
【1】
氏名
※
(30文字まで)
【2】
住所
※
(200文字まで)
富良野市
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
性別
※
性別
男性
女性
【5】
世帯区分
※
生活保護世帯・非課税世帯の人は、胃がん検診、肺がん検診、大腸がん検診、肝炎ウイルス検診、エキノコックス症検診が無料になります。後日、課税調査同意書の提出が必要です。
世帯区分
一般世帯(世帯の中に市民税が課税されている人がいる)
非課税世帯
生活保護世帯
【6】
電話番号
※
希望の健診日時に空きがない場合は、日程調整の連絡をしますので予めご了承ください。
(20文字まで)
【7】
メールアドレス
メールでの連絡を希望の方は入力してください。※必須ではありません。
【8】
受診日(第1希望)
※
7月11日(金)保健センター
7月12日(土)保健センター
7月13日(日)保健センター
7月14日(月)保健センター
7月15日(火)保健センター
7月16日(水)保健センター
7月17日(木)ふれあいセンター
7月18日(金)山部福祉センター
11月6日(木)山部福祉センター
11月7日(金)保健センター
11月8日(土)保健センター
11月9日(日)保健センター
11月10日(月)保健センター
11月11日(火)保健センター
11月12日(水)保健センター
11月13日(木)保健センター
11月14日(金)東山支所
【9】
受付時間(第1希望)
※
7時00分
8時00分
9時00分
10時00分
【10】
受診日(第2希望)
※
7月11日(金)保健センター
7月12日(土)保健センター
7月13日(日)保健センター
7月14日(月)保健センター
7月15日(火)保健センター
7月16日(水)保健センター
7月17日(木)ふれあいセンター
7月18日(金)山部福祉センター
11月6日(木)山部福祉センター
11月7日(金)保健センター
11月8日(土)保健センター
11月9日(日)保健センター
11月10日(月)保健センター
11月11日(火)保健センター
11月12日(水)保健センター
11月13日(木)保健センター
11月14日(金)東山支所
【11】
受付時間(第2希望)
※
7時00分
8時00分
9時00分
10時00分
【12】
健康診査(若年・特定・後期高齢者)
※
【料金】無料 【内容】身体測定、血液検査、尿検査、心電図検査など
健康診査(若年・特定・後期高齢者)
若年者健診(20歳~39歳)
後期高齢者健診(75歳以上)
特定健診(国民健康保険加入・生活保護世帯 40歳~74歳)
特定健診(協会けんぽ被扶養者 40歳~74歳)※がん検診の申し込みが必要です
受診しない
【13】
胃がん検診
※
【対象】40歳から79歳 【料金】1,500円 【内容】胃部エックス線検査(バリウム)
胃がん検診
胃がん検診を申し込む
申し込まない
【14】
肺がん検診
※
【対象】40歳以上 【料金】500円 【内容】胸部エックス線検査
肺がん検診
肺がん検診を申し込む
申し込まない
【15】
大腸がん検診
※
【対象】40歳以上 【料金】1,000円 【内容】便検査
大腸がん検診
大腸がん検診を申し込む
申し込まない
【16】
前立腺がん検診
※
【対象】50歳以上 【料金】1,000円 【内容】血液検査
前立腺がん検診
前立腺がん検診を申し込む
申し込まない
【17】
エキノコックス症検診
※
【対象】小学3年生以上 【料金】300円 ※18歳以下は無料 【内容】血液検査
エキノコックス症検診
エキノコックス症検診を申し込む
申し込まない
【18】
肝炎ウイルス検診
※
【対象】40歳以上で過去に検査したことがない人 【料金】700円 ※40・45・50・55・60・65・70・75歳になる人は無料 【内容】血液検査
肝炎ウイルス検診
肝炎ウイルス検診を申し込む
申し込まない
【19】
ピロリ菌検査
※
【対象】20歳以上で過去に検査したことがない人 【料金】1,000円 【内容】便検査
ピロリ菌検査
ピロリ菌検査を申し込む
申し込まない
【20】
女性のためのがん検診
【対象】子宮頸がん検診は20歳以上の女性で2年に1回、乳がん検診は40歳以上の女性で2年に1回、骨粗しょう症検診は20歳以上の女性で5年に1回、大腸がん検診は40歳以上
女性のためのがん検診
女性のためのがん検診を申し込む
申し込まない
【21】
子宮頸がん検診
※
【対象】20歳以上の女性で昨年受診していない人 【料金】2,000円 【内容】子宮頸部の細胞診、超音波検査
子宮頸がん検診
子宮頸がん検診を申し込む
申し込まない
【22】
乳がん検診
※
【対象】40歳以上の女性で昨年受診していない人 【料金】2,000円 【内容】マンモグラフィ検査
乳がん検診
乳がん検診を申し込む
申し込まない
【23】
骨粗しょう症検診
※
【対象】20歳以上の女性(5年に1回)【料金】40、45、50、55、60、65、70歳の人は無料。それ以外は500円 【内容】マンモグラフィ検査
骨粗しょう症検診
骨粗しょう症検診を申し込む
申し込まない
【24】
大腸がん検診
※
【対象】40歳以上 【料金】1,000円 【内容】便検査
大腸がん検診
大腸がん検診を申し込む
申し込まない
【25】
女性のためのがん検診希望日【第1希望】
※
下記日程のうち、1月28日はバス検診(旭川がん検診センター)、その他は保健センターが会場です。
10月13日(月)子宮頸がん、乳がん、大腸がん
10月14日(火)子宮頸がん、乳がん、大腸がん
12月7日(日)子宮頸がん、乳がん、大腸がん、骨粗しょう症
12月8日(月)乳がん、大腸がん
1月28日(水)子宮頸がん、乳がん、大腸がん ※バス検診(旭川)
3月1日(日)子宮頸がん、乳がん、大腸がん、骨粗しょう症
【26】
女性のためのがん検診希望時間【第1希望】
※
女性のためのがん検診希望時間【第1希望】
8時30分
9時00分
9時30分
10時00分
10時30分
13時00分
13時30分
14時00分
14時30分
【27】
女性のためのがん検診希望時間【第1希望】
1月28日のバス検診は、バスで7時00分に保健センターを出発し、旭川がん検診センター到着後に受付をします。
女性のためのがん検診希望時間【第1希望】
8時30分 旭川がん検診センター
【28】
女性のためのがん検診希望日【第2希望】
※
下記日程のうち、1月28日はバス検診(旭川がん検診センター)、その他は保健センターが会場です。
10月13日(月)子宮頸がん、乳がん
10月14日(火)子宮頸がん、乳がん
12月7日(日)子宮頸がん、乳がん、骨粗しょう症
12月8日(月)乳がん
1月28日(水)子宮頸がん、乳がん ※バス検診(旭川)
3月1日(日)子宮頸がん、乳がん、骨粗しょう症
【29】
女性のためのがん検診希望時間【第2希望】
※
女性のためのがん検診希望時間【第2希望】
8時30分
9時00分
9時30分
10時00分
10時30分
13時00分
13時30分
14時00分
14時30分
【30】
女性のためのがん検診希望時間【第2希望】
1月28日のバス検診は、バスで7時00分に保健センターを出発し、旭川がん検診センター到着後に受付をします。
女性のためのがん検診希望時間【第2希望】
8時30分 旭川がん検診センター
確 認
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お問い合わせ先
部署名
富良野市保健センター(保健医療課)
電話番号
0167-39-2200
メールアドレス
hoken-ka@city.furano.hokkaido.jp
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