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環境依存文字について
パパママ教室 申込み
・27週~36週の妊婦さんと夫・パートナーの方が対象です。
・助産師が妊娠生活・出産・育児について詳しくお話をします。
個別での受講となりますので、知りたい内容に合わせてお話しすることができます。
・所要時間は2時間程度です。
【持ち物】
・母子手帳 ・父子手帳(パパも参加の場合) ・母子手帳副読本
・バースプラン(病院または保健センターでもらったもの)
・飲み物など
※骨盤ベルト等をお持ちの方は持参していただくと、正しい巻き方等をお伝えできます。
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※
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【1】
参加者氏名(漢字)
※
妊婦さんのお名前を入力してください
(50文字まで)
【2】
フリガナ
※
全角カナ
(50文字まで)
【3】
参加者氏名
一緒に参加される方のお名前を入力してください。
(50文字まで)
【4】
フリガナ
全角カナ
(50文字まで)
【5】
電話番号
※
日程の調整等でご連絡させていただくことがあります。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
メールアドレス
※
【7】
出産予定日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
参加希望日
※
・予約はご希望日程の
3日前の17:30まで
にお願いします。当日の予約はできませんのでご了承ください。
平日のみ 10:00~17:30(ご都合がつかない場合は20:00まで対応可能)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
希望時間
※
下記から希望時間をお選びください
希望時間
10:00~12:00
14:00~16:00
15:00~17:00
16:00~18:00
17:00~19:00
18:00~20:00
【10】
参加第2希望
参加第2希望をこちらに入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【11】
希望時間
※
下記から希望時間をお選びください
希望時間
10:00~12:00
14:00~16:00
15:00~17:00
16:00~18:00
17:00~19:00
18:00~20:00
【12】
連絡事項
予約時間についてのご相談や、パパママ教室で詳しく聞きたいこと、その他連絡事項などがあればこちらに入力してください。
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
池田町保健子育て課保健推進係
電話番号
015-572-2100
メールアドレス
suishin@town.hokkaido-ikeda.lg.jp
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