成人における定期予防接種依頼書発行申請
＜依頼書の説明＞
高齢者対象のインフルエンザ予防接種・高齢者肺炎球菌予防接種について、事前に申請をすることで、予防接種が原因と思われる健康被害が万一生じた場合、予防接種健康被害救済制度に基づき、救済措置を受けることができます。
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成人における定期予防接種依頼書発行申請書
【1】※
予防接種を希望する方は、室蘭市に住民登録がありますか？
【2】※
(2個まで選択可能)
希望する予防接種
申請者の情報について
【3】※
(200文字まで)
【4】※
被接種者との関係
【5】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
被接種者の情報について
【6】※
(200文字まで)
【7】※
(全角カナ200文字まで)
【8】※
【9】※
郵便番号を入力して、住所検索すると町名まで入ります。郵便番号はー（ハイフン）を入れて入力してください。
(9999文字まで)
〒
【10】※
(9999文字まで)
【11】
依頼の理由
【12】※
(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 保健福祉部健康推進課健康推進係
電話番号 0143-45-6610
メールアドレス kenkou@city.muroran.lg.jp
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