このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
若者健診
若者健診受診票送付の申し込みです。必要事項を入力のうえ、送信してください。
なお、感染症拡大防止のため「発熱」「咳」等の症状がある場合は健診受診はお控えください。
この申込を入力後、画面下の『確認』ボタンをクリックします。その後【確認画面】に移行しますので、内容確認後再度画面下の『送信』ボタンをクリックしてください(受診票送付手続きの完了)。受付後、役場健康推進グループから「若者健診受診票送付案内メール」をお送りします。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名をご記入ください 例:美幌 花子
※
(全角20文字まで)
【2】
ふり仮名を入力してください。例:びほろ はなこ
※
(全角30文字まで)
【3】
生年月日を入力してください。例:平成6年9月15日
※
令和8年3月31日現在で20歳から39歳の方が対象です。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年3月31日現在
?
歳 )
【4】
住所を入力してください。例:東2条北2丁目しゃきっとプラザ201
(400文字まで)
〒
【5】
電話番号を記入してください。例①080-0000-0000例②0152-73-1111
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
メールアドレスを入力してください。
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【7】
受診予定の医療機関をご記入ください。
※
(3個まで選択可能)
受診予定の医療機関をご記入ください。
決まっていない
こばやし内科クリニック
田中医院
玉川医院
みやざわクリニック
美幌町国保病院
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
美幌町役場福祉部保健福祉課健康推進グループ
電話番号
77-6544(ダイヤルイン)
メールアドレス
kenkoug@town.bihoro.hokkaido.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス