妊娠後期面談(後期妊婦健診受診券発行)　申込み
後期妊婦健診受診券発行の際に、保健師や助産師などと面談をします。
下記より、面談の予約、面談時に使用するアンケートの回答が可能です。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
(50文字まで)
【2】※
全角カナ
(50文字まで)
【3】※
日程の調整等でご連絡させていただくことがあります。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】※
【5】※
・妊婦健診受診券は保健センターでお渡しします。
　その際、保健師または助産師と面談させていただきます。

・当日予約はできません。翌日以降の希望日を入力してください。ただしお急ぎの方は保健センター
(Tel　015-572-2100)にご連絡ください。

・こちらの都合が合わない場合はご登録の電話番号に連絡いたします。また、面談に30分～1時間程かかりますことをご了承ください。

・面談可能日　平日のみ　9時～17時

【6】※
希望の時間を入力してください
希望時間
【7】
１．あなたの体調はいかがですか？
【8】
２．あなたのこころの状態は安定していますか？
【9】
３．妊娠経過は順調ですか？
【10】
４．バースプランについて考えましたか？また、病院とは話しましたか？
【11】
５．病院へ行く手段は決まっていますか？
【12】
６．入院や赤ちゃん用品などの準備はできていますか？
【13】
７．赤ちゃんの栄養についてどうしたいと思っていますか？
【14】
８．病院の両親学級を受けましたか？
【15】
９．パパママ教室(保健センターでの両親学級)の受講を希望しますか？
【16】
１０．里帰りをする予定はありますか？
【17】
(9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 池田町保健子育て課保健推進係
電話番号 015-572-2100
メールアドレス suishin@town.hokkaido-ikeda.lg.jp
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