妊娠の届出（妊婦健康診査助成申請）
医師又は助産師の診察を受け、妊娠がわかったら妊娠の届出をしてください。

この申請は、妊娠の届出、妊産婦及び１か月児健康診査の助成申請、前期のマタニティアンケートの内容を兼ねてお伺いします。

所要時間は５～１０分程度かかります。

本申請が完了後、池田町保健センターに来所していただき、保健師または助産師との面談後、母子健康手帳や妊婦健康診査受診券を受け取る流れになります。

代理人が来所される場合、委任状の提出が必要です。こちらの様式を印刷していただき、来所時にお持ちください。
委任状
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
【2】※
申請者氏名は妊婦さんのお名前を入力してください
(50文字まで)
【3】※
(全角カナ50文字まで)
【4】※
(郵便番号：半角数字)
申請者の住所は妊婦さんのご住所を入力してください
(200文字まで)
〒
【5】※
３か月以内に転入の手続きをした場合、もしく妊娠中に転出の予定がある場合は、コメント欄に転出入先の市町村名、わかる場合は時期をご記入ください。
過去３カ月以内に転入の手続きをしましたか？また、妊娠中に転出の予定はありますか？
【6】※
【7】※
【8】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】※
【10】※
【11】※
(50文字まで)
【12】※
妊娠経験
【13】※
産休・育休取得予定
【14】※
【15】※
【16】※
半角数字で入力してください
(数字2文字まで)
妊娠
週
【17】※
婚姻の形態をお伺いします
【18】※
※血液検査
性病に関する健康診断を受けましたか
【19】※
結核に関する健康診断を受けましたか
【20】※
・妊娠の診断をされている場合→あり

・妊娠の診断をされていない場合→なし

妊娠の診断について
【21】※
妊娠を診断した施設名を入力してください
(200文字まで)
【22】
何か連絡事項がある場合はこちらにご記入ください
(9999文字まで)
【23】※
・妊婦健診受診券は、保健センターにてお渡します。その際、保健師または助産師と面談させていただきます。

・当日予約はできません。翌日以降の希望日を入力してください。ただし、お急ぎの場合は、保健センター（TEL015-572-2100）にご連絡ください。

・こちらの都合が合わない場合はご登録の電話番号に連絡致します。また、面談は30分～1時間程度かかりますことをご了承ください。

【面談予約：平日のみ　9時～17時】

【24】※
下記から面談希望時間をお選びください
面談希望時間
【25】
面談日の第2希望がある場合、こちらに入力してください
【26】
下記から面談希望時間をお選びください
面談希望時間
【27】
面談日のご希望やその他連絡事項などがあればこちらに入力してください
(200文字まで)
【28】※
これ以降の質問は、妊娠期のアンケート内容についてお聞きします
今回の妊娠についてお伺いします
【29】
(200文字まで)
【30】※
妊娠を知った時の気持ちを教えてください
【31】※
体調不良がある場合には、コメント欄に具体的な症状などをご記入ください
あなたの体調はいかがですか
【32】※
睡眠や休息が十分にとれていますか
【33】※
里帰りする予定はありますか
【34】※
ある場合は、内容をコメント欄に記入してください
今までにカウンセラーや精神科・心療内科等に相談したことはありますか
【35】※
赤ちゃんとの生活が楽しみですか
【36】※
あなた自身は子どものころから愛情を受けて育ったという実感はありますか
【37】※
妊娠・出産・育児について相談や協力をしてくれる人はいますか
【38】※
複数回答可
(5個まで選択可能)
相談や協力してくれる人は誰ですか
【39】※
【40】※
複数回答可
(8個まで選択可能)
食事のことで、気になっていることはありますか
【41】※
(200文字まで)
【42】※
複数回答可
(9個まで選択可能)
現在「困っていること」「悩んでいること」「不安なこと」などはありますか
【43】※
(200文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 池田町保健子育て課保健推進係
電話番号 015-572-2100
メールアドレス suishin@town.hokkaido-ikeda.lg.jp
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