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産後ケアの申請
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環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
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あなたについて
【1】
現在(申請時)の様子をお知らせください。
※
現在(申請時)の様子をお知らせください。
妊婦
産婦
【2】
妊婦または産婦の方のお名前を入力してください。
※
(50文字まで)
【3】
妊婦または産婦の方の生年月日を入力してください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
ご住所を入力してください。
※
※郵便番号を入力すると自動で途中までの住所が表示されます。
(100文字まで)
〒
【5】
携帯電話の番号を入力してください。
※
日中連絡がつきやすい番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
あなたのかかりつけ医があれば、教えてください。
(200文字まで)
緊急時のご連絡先について
【7】
緊急連絡先氏名
※
万が一のときに連絡のつく方についてお知らせください。
(50文字まで)
【8】
緊急連絡先の方の続柄をお知らせください。
※
緊急連絡先の方の続柄をお知らせください。
夫
実母
実父
義母
義父
兄弟姉妹
その他
【9】
緊急連絡先の方の電話番号
※
日中連絡がとれる番号でお願いします。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
お子さまについて
【10】
出産されたお子さまの人数を教えてください。
※
出産されたお子さまの人数を教えてください。
1人
2人(ふたご)
【11】
お子様の名前を入力してください。
※
(50文字まで)
【12】
出生体重を教えてください。
※
(数字4文字まで)
グラム
【13】
産後ケアを受けられるお子さんは第何子ですか?
※
第1子
第2子
第3子
第4子
第5子
第6子
第7子
【14】
お子様の名前を入力してください。(2人目)
※
(50文字まで)
【15】
出生体重を教えてください。(2人目)
※
(数字4文字まで)
グラム
【16】
産後ケアを受けられるお子さんは第何子ですか?(2人目)
※
第1子
第2子
第3子
第4子
第5子
第6子
第7子
【17】
出産(予定)日をお知らせください。
※
生後1年未満が対象となります。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【18】
出産後の退院日をお知らせください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【19】
ご出産された(または予定の)医療機関をお知らせください。
※
選択肢にない場合は、空白にご入力ください。
ご出産された(または予定の)医療機関をお知らせください。
えんどう桔梗マタニティクリニック
こじま産婦人科
函館中央病院
市立函館病院
函館五稜郭病院
その他
ご希望のサービスについて
【20】
希望する産後ケアのサービスはどちらになりますか?
※
(2個まで選択可能)
希望する産後ケアのサービスはどちらになりますか?
訪問型(ご自宅にてサービスを受けます)
宿泊型(病院に宿泊してサービスを受けます)
【21】
訪問型産後ケアの利用希望の施設はどちらになりますか?
※
希望する施設に情報提供をします。
(2個まで選択可能)
訪問型産後ケアの利用希望の施設はどちらになりますか?
かさはら母乳育児助産院
えんどう桔梗マタニティクリニック
【22】
宿泊型産後ケアのご希望の医療機関はどちらになりますか
※
病院の空き状況によっては利用不可となる場合がありますので、ご了承ください。
えんどう桔梗マタニティクリニック
こじま産婦人科
函館五稜郭病院
市立函館病院
函館中央病院
【23】
申請理由を入力してください。
※
(100文字まで)
世帯状況について
【24】
世帯の区分はどちらになりますか?
※
世帯の区分はどちらになりますか?
一般世帯
生活保護世帯
市道民税非課税世帯
同意事項
【25】
同意欄
※
産後ケア事業の利用にあたり、以下の内容をご確認のうえ、すべてに同意いただく必要があります。内容にご納得いただけましたら、それぞれの項目にチェックを入れてください。
(3個まで選択可能)
同意欄
申請内容に関する所得状況調査および住民基本台帳の確認を北斗市が行うことに同意します。
連絡が取れない場合や不測の事態があった場合、上記緊急連絡先に市から連絡することに同意します。
必要に応じ、出産や療養にまつわる情報を市と医療機関または助産院で共有することに同意します。
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
北斗市民生部子育て支援課母子保健係
電話番号
0138-73-3111
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス