産後ケアの申請
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
あなたについて
【1】
現在(申請時)の様子をお知らせください。
【2】
(50文字まで)
【3】
【4】
※郵便番号を入力すると自動で途中までの住所が表示されます。
(100文字まで)
【5】
日中連絡がつきやすい番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
(200文字まで)
緊急時のご連絡先について
【7】
万が一のときに連絡のつく方についてお知らせください。
(50文字まで)
【8】
緊急連絡先の方の続柄をお知らせください。
【9】
日中連絡がとれる番号でお願いします。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
お子さまについて
【10】
出産されたお子さまの人数を教えてください。
【11】
(50文字まで)
【12】
(数字4文字まで)
グラム
【13】
【14】
(50文字まで)
【15】
(数字4文字まで)
グラム
【16】
【17】
生後1年未満が対象となります。
【18】
【19】
選択肢にない場合は、空白にご入力ください。

ご出産された(または予定の)医療機関をお知らせください。
ご希望のサービスについて
【20】
(2個まで選択可能)
希望する産後ケアのサービスはどちらになりますか?
【21】
希望する施設に情報提供をします。
(2個まで選択可能)
訪問型産後ケアの利用希望の施設はどちらになりますか?
【22】
病院の空き状況によっては利用不可となる場合がありますので、ご了承ください。

【23】
(100文字まで)
世帯状況について
【24】
世帯の区分はどちらになりますか?
同意事項
【25】
産後ケア事業の利用にあたり、以下の内容をご確認のうえ、すべてに同意いただく必要があります。内容にご納得いただけましたら、それぞれの項目にチェックを入れてください。

(3個まで選択可能)
同意欄
お問い合わせ先
部署名 北斗市民生部子育て支援課母子保健係
電話番号 0138-73-3111
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス