HARPフォーム受付

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【1】氏名※

参加する方の氏名を入力してください。
姓と名の間を１マス開けてください。

(全角20文字まで)

【2】フリガナ（カタカナ）※

参加する方の氏名のフリガナを入力してください。
セイとメイの間を１マス開けてください。

(全角カナ20文字まで)

【3】マタニティスクールで知りたいこと※

次の選択肢から選んでください。
(5個まで選択可能)

【4】マタニティスクールで知りたいこと（その他の内容）※

上記設問でその他を選択した方は、その内容をご入力ください。
(200文字まで)

【5】今後知りたいこと

子どもとの接し方等、設問【３】以外で知りたいことはありますか。
次の選択肢から選んでください。

(6個まで選択可能)

【6】今後知りたいこと（その他の内容）※

上記設問でその他を選択した方は、その内容をご入力ください。
(200文字まで)

【7】妊娠後の変化※

パートナーが妊娠してから、パートナーへの接し方や生活面で変化したことはありますか。

【8】妊娠後の変化（具体的な内容）※

上記設問で変化したを選択した方は、具体的な内容を選択してください。

(6個まで選択可能)

【9】妊娠後の変化（その他の内容）※

上記設問でその他を選択した方は、その内容をご入力ください。
(9999文字まで)

【11】産後できそうなこと（家事の内容）※

上記設問で家事を選択した方は、具体的を内容も選択してください。
(6個まで選択可能)

【12】産後できそうなこと（その他の内容）※

上記設問でその他を選択した方は、その内容をご入力ください。
(200文字まで)

【13】相談したいこと※

マタニティスクールで助産師へ相談したいことはありますか。
ある方は具体的な内容をご入力ください。

【14】相談したいこと（詳細）※

上記設問であるを選択した方は、具体的な内容をご入力ください。
(9999文字まで)

【15】自由記載

現在心配なことや悩んでいること、話したいことなどがあれば、自由にご入力ください。

(200文字まで)

部署名	健康福祉部保健福祉センター
電話番号	0165-22-2400
メールアドレス	hokencenter@city.shibetsu.lg.jp