マタニティスクール　B編事前アンケート
マタニティスクール　B編事前アンケート
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【1】※
参加する方の氏名を入力してください。
姓と名の間を１マス開けてください。

(全角20文字まで)
【2】※
参加する方の氏名のフリガナを入力してください。
セイとメイの間を１マス開けてください。

(全角カナ20文字まで)
【3】※
出産予定日を入力してください。

(令和5年3月31日以降)
【4】※
次の選択肢から１つ選んでください。

マタニティスクールに参加できる時期
【5】※
申請者以外の参加予定者はいますか。
（上のお子さん、パートナーなど）
※歯科検診の対象は妊婦さんのみです。

他の参加者について
【6】※
他に参加される方の氏名を入力してください。
複数いる場合は、間にスペースを入れて入力してください。

(全角200文字まで)
【7】※
次の選択肢から選んでください。
(9個まで選択可能)
現在の健康状態
【8】※
上記設問でその他を選択した方は、その内容をご入力ください。
(9999文字まで)
【9】※
食生活は変化しましたか。
変化したことがある方は具体的な内容も入力してください。

食生活の変化
【10】※
食事の取り方について、次の選択肢から選んでください。
(4個まで選択可能)
食事の取り方
【11】※
上記設問でその他を選択した方は、具体的な内容を入力してください。
(200文字まで)
【12】※
習慣的に食べているものや飲んでいるものはありますか？
ある方は具体的にどのようなものを飲食しているか入力してください。
※記載例：炭酸飲料（２～３日に５００ｍｌ1本）、ガム（毎日）

習慣的な飲食物
【13】※
規則的に歯磨きできていますか？
どの程度歯磨きをできているか、次の選択肢から選んでください。

歯磨きの実施の有無
【14】※
上記設問でできているを選択した方は、いつ歯磨きをしていますか。
(6個まで選択可能)
歯磨きの実施の有無（歯磨きのタイミング）
【15】※
上記設問でできている以外を選択した方は、その理由をご入力ください。
(9999文字まで)
【16】※
虫歯にならないために気をつけていることはありますか。
あるを選択した方はその内容もご入力ください。

虫歯にならないために普段から気をつけていること
【17】※
インプラントの治療を受けている、もしくは受けていましたか？
インプラントの治療
【18】※
赤ちゃんに虫歯菌を感染させないための対処法をご存じですか？
赤ちゃんへの虫歯予防方法
【19】※
マタニティスクールで歯科医師・歯科衛生士へ聞いてみたいこと、相談したいことはありますか？

歯科医師・歯科衛生士へ聞きたいこと
【20】※
上記設問であるを選択した方は、その内容をご入力ください。
(9999文字まで)
【21】※
マタニティスクールで小児科医師へ聞いてみたいこと、相談したいことはありますか？
小児科医師へ聞きたいこと
【22】※
上記設問であるを選択した方は、その内容をご入力ください。
(9999文字まで)
【23】
現在心配なことや悩んでいることなどがあれば、自由にご入力ください。
(9999文字まで)
【24】
一緒に参加する方で、聞きたいことや相談したいことがある方は、自由にご入力ください。
(9999文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 健康福祉部保健福祉センター
電話番号 0165-22-2400
メールアドレス hokencenter@city.shibetsu.lg.jp
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