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むろらん応援プレミアム付デジタル商品券「らんらんPay」加盟店申し込み
むろらん応援プレミアム付デジタル商品券の加盟店申し込みフォームです
本人確認書類（免許証やマイナンバーカードなど）
店舗の外観写真（店舗のホームページがある場合は不要）
が必要ですので、アップロード可能な電子ファイルをご準備ください
7月21日までにお申し込みいただいた店舗は、当初配布用の店舗リストに掲載いたします（7月21日以降も申し込みは随時受け付けております）
JPQR規約：https://jpqr.paymentsjapan.or.jp/application/
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申込みを希望する決済サービスにチェックしてください。
※むろらん応援プレミアム付デジタル商品券加盟店（JPQR加盟店舗、commneyへの同時申し込みとなります）には自動的に申込みとなりますので、それ以外に申し込みたい決済サービスにチェックしてください。
(3個まで選択可能)
申込みを希望する決済サービスにチェックしてください。
auPAY
d払い
楽天ペイ
【2】
紙券の使用可否
※紙券は、店舗で決済等に使用するスマホ、タブレットが必要です。スマホ等を店舗でご用意できない場合は、デジタル券のみ取扱可能として登録されます
(1個まで選択可能)
紙券の使用可否
紙券も使用可能として登録する
【3】
申し込みに関する同意、表明、確約する場合にチェックしてください
※
記載内容を確認の上、全ての項目にチェックしてください
(3個まで選択可能)
申し込みに関する同意、表明、確約する場合にチェックしてください
当社（または当店）は、「JPQRの申し込みに関する同意事項及び各決済事業者規約・契約条件等」に記載の各決済事業者が定める規約・条件に同意の上、JPQRを利用した各サービスを申し込みます
室蘭市及び株式会社コモニーが貴店の情報を代行してJPQR加盟店舗として登録することに同意します
当社（私）は、反社会的勢力ではないことを表明・確約いたします
【4】
事業形態
※
法人
個人事業者
【5】
法人番号
※
(数字1文字以上13文字まで)
【6】
事業者名
※
(200文字まで)
【7】
事業者名（フリガナ）
※
(全角カナ200文字まで)
【8】
事業者住所
※
(200文字まで)
【9】
事業者住所の郵便番号
※
(200文字まで)
【10】
屋号名
(200文字まで)
【11】
屋号名（英名）
(200文字まで)
【12】
代表者役職・氏名
※
(200文字まで)
【13】
代表者氏名（フリガナ）
※
(全角カナ200文字まで)
【14】
代表者性別
※
男
女
【15】
資本金
※
(200文字まで)
【16】
年間売り上げ
※
直近の年間売り上げをご記入ください
(200文字まで)
【17】
従業員数
※
(200文字まで)
【18】
代表者生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【19】
代表電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【20】
代表メールアドレス
※
※こちらのアドレスに受付完了メールを送信いたします
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【21】
FAX番号
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【22】
ホームページURL
※無記載またはホームページがない場合は、店舗の外観写真が必要となります
(200文字まで)
【23】
店舗名・屋号
※
(200文字まで)
【24】
店舗名・屋号（フリガナ）
※
(全角カナ200文字まで)
【25】
店舗名・屋号（英名）
(200文字まで)
【26】
店舗住所
※
(200文字まで)
【27】
店舗住所の郵便番号
※
(200文字まで)
【28】
業種
※
(200文字まで)
【29】
販売形態
※
店舗・宅配
屋台・機内・社内・移動販売
通信販売
その他
【30】
主な取扱商品
※
(200文字まで)
【31】
営業時間
※
(200文字まで)
【32】
定休日
※
(200文字まで)
【33】
担当者氏名
※
(200文字まで)
【34】
担当者氏名（フリガナ）
※
(全角カナ200文字まで)
【35】
担当連絡先電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【36】
担当連絡先メールアドレス
【37】
許認可番号
※許認可が必要な業種の方は必須です（飲食業など）
(200文字まで)
【38】
確認事項
※該当するものがある場合は、チェックしてください
(10個まで選択可能)
確認事項
１当社（私）の事業は、特商法・前払いに該当する販売方法です
（１に該当する場合）訪問販売を行っている
（１に該当する場合）特定継続的役務提供を行っている
（１に該当する場合）電話勧誘販売を行っている
（１に該当する場合）連鎖販売を行っている
（１に該当する場合）業務提供誘引販売を行っている
（１に該当する場合）前払い式取引の提供を行っている
２当社（私）は直近5年間に特商法違反で措置を受け、または、特商法もしくは消費者契約法に基づく取消権が行使され、敗訴したことがある
３フランチャイジー店舗が存在する
４親会社、または子会社が存在する
【39】
取引代金振込先の金融機関名
※
(200文字まで)
【40】
支店名
※
(200文字まで)
【41】
口座種別
※
普通
当座
【42】
口座番号
※
(数字1文字以上7文字まで)
【43】
口座名義
※
(200文字まで)
【44】
口座名義（フリガナ）
※
(全角カナ200文字まで)
【45】
代表者の本人確認書類 表面
※
免許証やマイナンバーカード
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【46】
代表者の本人確認書類 裏面
免許証の場合は裏面を添付してください。※マイナンバーカードの場合は個人番号が記載されているため、裏面は添付しないでください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【47】
店舗の外観写真
※店舗ホームページがある場合は不要です
(最大アップロードサイズ: 10MB)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
むろらん応援プレミアム付商品券実行委員会事務局（緊急経済対策室内）
電話番号
0143-50-6640
メールアドレス
kk@city.muroran.lg.jp
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