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帯状疱疹定期予防接種費用負担免除券交付申請
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
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【1】
【申請者】氏名
※
申請者様のお名前を入力してください。
(200文字まで)
【2】
【申請者】住所
※
申請者様のご住所を入力してください。
(200文字まで)
【3】
【申請者】電話番号
※
申請者様の電話番号を入力してください。
(200文字まで)
【4】
【申請者】生年月日
※
申請者様の生年月日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
接種希望者との関係(続柄)
※
接種希望者様から見た続柄を選択してください。
(1個まで選択可能)
接種希望者との関係(続柄)
本人
本人以外
【6】
【接種希望者】氏名
※
接種希望者様のお名前を入力してください。
(200文字まで)
【7】
【接種希望者】住所
※
接種希望者様のご住所を入力してください。
(200文字まで)
【8】
【接種希望者】生年月日
※
接種希望者様の生年月日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
接種希望者様の証明書類
※
接種希望者様の氏名・生年月日・ご住所がわかるものの画像データを添付してください。(免許証・マイナンバーカードの表面・保険証等)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】
同意欄
※
(1個まで選択可能)
同意欄
この申請に係る私及び私と同一の世帯に属する者の課税状況及び生活保護の受給状況について、北斗市の住民基本台帳及び税務資料その他の公募等により調査することに同意します。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
北斗市役所民生部保健福祉課健康推進係
電話番号
0138-73-3111
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