帯状疱疹定期予防接種費用負担免除券交付申請
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
申請者様のお名前を入力してください。
(200文字まで)
【2】
申請者様のご住所を入力してください。
(200文字まで)
【3】
申請者様の電話番号を入力してください。
(200文字まで)
【4】
申請者様の生年月日を入力してください。
【5】
接種希望者様から見た続柄を選択してください。
(1個まで選択可能)
接種希望者との関係(続柄)
【6】
接種希望者様のお名前を入力してください。
(200文字まで)
【7】
接種希望者様のご住所を入力してください。
(200文字まで)
【8】
接種希望者様の生年月日を入力してください。
【9】
接種希望者様の氏名・生年月日・ご住所がわかるものの画像データを添付してください。(免許証・マイナンバーカードの表面・保険証等)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】
(1個まで選択可能)
同意欄
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お問い合わせ先
部署名 北斗市役所民生部保健福祉課健康推進係
電話番号 0138-73-3111
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