簡易申請受付

北海道福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金　口座振替申出書の提出

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】計画書を提出した際の受付番号※

※計画書を提出した際の受付番号を記載してください。※提出した際の受付完了メールに記載されています（複数回提出した際は最新のもの）

(数字9文字まで)

【2】提出日を入力してください。※

年月日

【3】法人名※

※計画書の提出時と同一表記としてください。
※事業所名ではなく、「社会福祉法人●●」「株式会社▲▲」等、法人名を記載してください。
(200文字まで)

【4】法人所在地※

(200文字まで)

【5】法人代表者名※

(200文字まで)

【6】法人番号※

(13文字まで)

【7】口座振替申出書※

※報酬ファクタリングのサービスを利用するなどし、介護給付費等の債権譲渡を行っている（国保連に口座情報がない）場合にのみ、提出してください。計画書様式2-2で「３　債権譲渡がある場合、別途届け出た口座」に○を付けているか、確認してください。
（本交付金の振込先口座は、原則として、障害福祉サービス事業者等が国保連に介護給付費等の振込先口座として登録している口座となります）
ファイル名は【】内を貴法人名に変更してください。例）【社会福祉法人○○】口座振替申出書.doc

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【8】担当者名※

(200文字まで)

【9】電話番号※

※半額数字で入力してください。
(数字11文字まで)

【10】メールアドレス※

※受付完了メールを受け取るアドレスを入力してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

部署名	保健福祉部福祉局障がい者保健福祉課
電話番号	011-204-5075
メールアドレス	hofuku.shohuku1@pref.hokkaido.lg.jp