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苫小牧市立病院オンライン面会受付
苫小牧市立病院の入院患者さんとのオンラインでの面会の受付です。
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苫小牧市立病院 オンライン面会受付
苫小牧市立病院事務部医事課
【1】
患者さん氏名
※
(20文字まで)
【2】
患者さんの生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【3】
申請者氏名
※
(20文字まで)
【4】
患者さんとの関係
※
(20文字まで)
【5】
申請者の連絡先電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
(第一希望)面会日
※
3営業日後以降の日付をご入力ください。(土日祝日除く)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【7】
(第一希望)面会時刻
※
(第一希望)面会時刻
14時
14時30分
15時
15時30分
【8】
(第二希望)面会日
3営業日後以降の日付をご入力ください。(土日祝日除く)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
(第二希望)面会時刻
(第二希望)面会時刻
14時
14時30分
15時
15時30分
【10】
(第三希望)面会日
3営業日後以降の日付をご入力ください。(土日祝日除く)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【11】
(第三希望)面会時刻
(第三希望)面会時刻
14時
14時30分
15時
15時30分
【12】
面会場所
※
面会場所
ご自宅から
来院し別室から
【13】
連絡先メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【14】
その他連絡事項
(500文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
苫小牧市立病院事務部医事課
電話番号
0144-33-3131
メールアドレス
byoin-iji@city.tomakomai.lg.jp
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